【佳學(xué)基因檢測(cè)】女孩大了，沒(méi)有月經(jīng)，遺傳嗎？如何做基因檢測(cè)？

案例介紹：

來(lái)自湖南的徐半夏（化名），女，就診時(shí)年齡為16歲 ，因?yàn)椴粊?lái)月經(jīng)，而到佳學(xué)基因合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。經(jīng)醫(yī)生問(wèn)診，書(shū)寫(xiě)病例如下：患者***，16歲，社會(huì)性別"女性"，因"原發(fā)性閉經(jīng)"于2020年9月就診本院。患者足月順產(chǎn)，出生時(shí)外生殖器呈女性特征，按女孩撫養(yǎng)，智力發(fā)育正常，身高、體重與同齡人相似。13歲時(shí)聲音變粗，出現(xiàn)喉結(jié)，并有陰毛、腋毛、陰莖生長(zhǎng)，無(wú)晨勃，無(wú)遺精，未予重視及治療。至16歲仍無(wú)月經(jīng)初潮，遂就診本院。父母為近親婚姻(表兄妹關(guān)系)，有一妹。體格檢查：血壓143/62 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，身高158 cm，體重44.3 kg，體重指數(shù)(BMI)17.40 kg/m²。神清，精神可，女性外貌，可見(jiàn)喉結(jié)，聲音較粗，腋毛稀疏，雙側(cè)乳房Tanner分期1期。心肺腹無(wú)殊，雙下肢未見(jiàn)異常。外陰可見(jiàn)陰毛，小陰莖，長(zhǎng)3.5 cm，直徑2.0 cm。尿道口與陰道口分開(kāi)，陰道呈7.0 cm盲管，直徑2.0 cm。雙側(cè)腹股溝可捫及睪丸。

基因檢測(cè)方法：

1)臨床檢查：血、尿、糞三大常規(guī)，肝腎功能，血脂，血清電解質(zhì)及24 h尿電解質(zhì)，甲狀腺功能，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，血、尿皮質(zhì)醇，性激素全套，hCG興奮試驗(yàn)，心電圖，胸片，骨齡片，腎上腺CT，子宮及雙附件超聲，睪丸超聲，染色體核型分析等。

2)基因檢測(cè)：抽取患者徐半夏及其父母外周EDTA抗凝血3 ml，送交佳學(xué)基因進(jìn)行致病基因鑒定基因解碼基因檢測(cè)。

3)生物信息學(xué)預(yù)測(cè)：Mutation Taster(http：//www.mutationtaster.org/)用于預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)的新突變是否致病，Clustal Omega(http：//www.ebi.ac.uk/Tools/msa/clustalo/)用于突變位點(diǎn)的保守性分析。

分析結(jié)果：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

半夏三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇節(jié)律和ACTH均正常。性激素測(cè)定結(jié)果及hCG興奮試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。心電圖、胸片、腎上腺CT未見(jiàn)異常。左手及腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示骨齡與實(shí)際年齡相符。婦科超聲盆腔內(nèi)未探及明顯子宮卵巢樣回聲?；颊卟G丸超聲顯示雙側(cè)腹股溝區(qū)睪丸樣回聲，右側(cè)腹股溝內(nèi)睪丸大小約35 mm×19 mm×23 mm，左側(cè)腹股溝內(nèi)睪丸大小約38 mm×19 mm×24 mm。染色體核型均為46，XY。

據(jù)臨床檢查結(jié)果，可判斷徐半夏為男性假兩性畸形，但造成男性假兩性畸形的原因多樣，睪酮生成障礙或作用障礙均可造成男性假兩性畸形。根據(jù)性激素檢查結(jié)果，患者呈現(xiàn)高AD、低睪酮的特點(diǎn)，提示AD向睪酮轉(zhuǎn)化障礙可能；徐半夏的睪酮沒(méi)有被明顯興奮，睪酮/AD<0.8，進(jìn)一步提示AD向睪酮轉(zhuǎn)化障礙，即17β-HSD3缺陷癥，故進(jìn)一步檢測(cè)HSD17B3基因以明確診斷。

基因檢測(cè)：

因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)徐半夏的HSD17B3基因第11號(hào)外顯子均存在c.852G>A純合突變，導(dǎo)致第284位色氨酸突變成終止密碼子(p.W284X)。父母基因測(cè)序結(jié)果顯示亦存在該突變位點(diǎn)，但都為雜合狀態(tài)。

因解碼分析：

utation taster預(yù)測(cè)該突變位點(diǎn)為致病性的，因?yàn)樵撏蛔兛梢詫?dǎo)致蛋白質(zhì)缺失27個(gè)氨基酸，同時(shí)可能導(dǎo)致無(wú)義突變介導(dǎo)的mRNA降解(nonsense-mediated mRNA decay，NMD)。多物種比對(duì)提示284號(hào)色氨酸及羧基端另外26個(gè)氨基酸均較保守。

基因檢測(cè)及臨床分析結(jié)論：

者徐半夏罹患的為17β-羥類(lèi)固醇脫氫酶3型缺陷癥。 這是一種罕見(jiàn)病、遺傳病。

17β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶缺陷癥介紹

類(lèi)17β-羥類(lèi)固醇脫氫酶3型(17β-hydroxysteroid dehydrogenase 3, 17β-HSD3)主要在睪丸中表達(dá)，利用NADPH作為輔因子催化雄烯二酮(androstenedione，AD)轉(zhuǎn)化為睪酮(testosterone)，對(duì)于胚胎期男性外生殖器的形成至關(guān)重要。1971年Saez等新穎報(bào)道確認(rèn)17β-HSD3缺陷癥可以引起46，XY性發(fā)育異常疾病(46，XY disorders of sex development)，1994年Geissler等新穎確認(rèn)17β-HSD3缺陷癥的致病基因?yàn)镠SD17B3。

SD17B3基因位于染色體9q22區(qū)，包含11個(gè)外顯子。17β-HSD3缺陷癥作為一種常染色體隱性遺傳病，HSD17B3基因的純合突變或復(fù)合雜合突變均可致病。HSD17B3基因突變的46，XX個(gè)體表型基本正常。HSD17B3基因突變的46，XY患者的臨床表現(xiàn)取決于17β-HSD3的殘余酶活性，典型表現(xiàn)是一個(gè)46，XY個(gè)體擁有睪丸、附睪、輸精管、生精管及射精管，外生殖器卻模棱兩可或有效是女性表型，可伴有陰蒂肥大、陰囊融合或陰道盲端。這些患者出生時(shí)常常被當(dāng)做女性撫養(yǎng)，到青春期時(shí)，血清睪酮可上升至正常范圍低限，導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)行性的男性化。該病的診斷主要依據(jù)血清上升的AD水平及下降或正常范圍低限的睪酮水平，絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)興奮試驗(yàn)有助于協(xié)助診斷，hCG興奮后睪酮/AD<0.8高度提示17β-HSD3缺陷癥，基因檢測(cè)可進(jìn)一步明確診斷。本案例報(bào)道HSD17B3基因一個(gè)新的無(wú)義突變導(dǎo)致一對(duì)姐妹男性假兩性畸形。

佳學(xué)基因檢測(cè)科普

胎期男性表型的形成主要依賴于胎兒睪丸分泌的2種激素：米勒氏管抑制激素(mullerian inhibiting hormone)和睪酮，前者介導(dǎo)米勒氏管結(jié)構(gòu)的退化，后者負(fù)責(zé)男性泌尿生殖道及男性外生殖器的形成。一旦睪酮合成缺陷或作用障礙，將導(dǎo)致男性外生殖器模糊，即男性假兩性畸形。睪酮作用障礙是男性假兩性畸形賊常見(jiàn)的原因，包括雄激素受體基因(androgen receptor，AR)突變導(dǎo)致的雄激素不敏感綜合征及5α-還原酶基因(5α-reductase 2，SRD5A2)突變導(dǎo)致的5α-還原酶缺陷癥。睪酮合成缺陷常是由于腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合成過(guò)程中的酶缺陷導(dǎo)致膽固醇向雄激素轉(zhuǎn)化障礙，這些酶包括膽固醇側(cè)鏈裂解酶、3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶II型、17α-羥化酶/17，20-裂解酶及17β-HSD3，其中17β-HSD3缺陷癥賊為常見(jiàn)，但其具體發(fā)病率不詳，荷蘭一項(xiàng)研究顯示其新生兒17β-HSD3缺陷癥發(fā)病率為1∶14700，雜合攜帶率為1∶135。17β-HSD3缺陷癥的特征性臨床表現(xiàn)是46，XY個(gè)體出生時(shí)內(nèi)生殖器為睪丸，外生殖器呈女性表型，故常常被誤認(rèn)為女性撫養(yǎng)，青春期時(shí)卻出現(xiàn)進(jìn)行性男性化，因此該病在兒童期易與有效性雄激素不敏感綜合征(Complete androgen insensitivity syndrome，CAIS)混淆，青春期易與5α-還原酶缺陷癥混淆。一項(xiàng)研究顯示17β-HSD3缺陷癥在疾病早期被誤診為AIS的錯(cuò)誤率高達(dá)67%，因此臨床醫(yī)生需仔細(xì)鑒別，必要時(shí)可進(jìn)行基因檢測(cè)明確診斷。

女孩呈現(xiàn)現(xiàn)部分男性特征的致病基因鑒定基因解碼

1994年Geissler等^]新穎確認(rèn)17β-HSD3缺陷癥的致病基因?yàn)镠SD17B3以來(lái)，至今已有47個(gè)突變被報(bào)道，包括錯(cuò)義/無(wú)義突變、剪接突變、復(fù)制突變、插入、刪失突變等，大多數(shù)病例為阿拉伯人、高加索人，中國(guó)人在數(shù)據(jù)庫(kù)中只有一例，這是因?yàn)楹芏嗷颊弋a(chǎn)沒(méi)有采用基因檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行分析的原因。在本例家系中，致病基因鑒定基因解碼發(fā)現(xiàn)了一個(gè)的純合無(wú)義突變(p.W284X, c．852G>A)導(dǎo)致患者徐半夏患17β-HSD3缺陷癥，父母為相應(yīng)的雜合攜帶者，表型正常，有效符合17β-HSD3缺陷癥的遺傳規(guī)律。雖然案例沒(méi)有進(jìn)行功能學(xué)驗(yàn)證，但Mutation taster預(yù)測(cè)該位點(diǎn)為致病突變，多物種序列比對(duì)亦提示該位點(diǎn)氨基酸較為保守，結(jié)合家系信息、臨床癥狀及該突變的性質(zhì)(無(wú)義突變)，基因檢測(cè)根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院(American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG)制定的DNA序列變異理解標(biāo)準(zhǔn)^]判定該新突變?yōu)橹虏⊥蛔儭?/p>

多數(shù)被當(dāng)作女孩撫養(yǎng)的17β-HSD3缺陷癥患者，如果性腺未被摘除，會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的男性化，因此如果選擇繼續(xù)當(dāng)女性，建議摘除睪丸，然后進(jìn)行雌激素替代維持女性性征。如果選擇當(dāng)男性，除了必要的手術(shù)治療隱睪外，一般不需治療即可在青春期得到充分的男性化發(fā)育。研究顯示，17β-HSD3缺陷癥男性患者成年后用雄激素治療并無(wú)額外獲益^]。但據(jù)報(bào)道17β-HSD3缺陷癥患者的生殖細(xì)胞惡變率高達(dá)28%，因此DSD管理共識(shí)建議對(duì)于保留睪丸的患者要密切監(jiān)視其惡變的可能。對(duì)于性別的選擇，臨床醫(yī)生需與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理測(cè)試評(píng)估，尊重患者及其家屬的意愿做出選擇。在本案例中，徐半夏選擇繼續(xù)當(dāng)女性，因此于2015年2月行腹腔鏡下雙側(cè)性腺摘除術(shù)，術(shù)后病理診斷："雙側(cè)睪丸組織伴間質(zhì)細(xì)胞增生" 。患者手術(shù)結(jié)束后便開(kāi)始予以雌激素替代治療，女性性征發(fā)育良好，至2015年10月復(fù)診時(shí)Tanner分期為P4B3。

本文分享一個(gè)17β-HSD3缺陷癥家系病例，詳細(xì)總結(jié)其臨床特征，并通過(guò)基因分析發(fā)現(xiàn)了致病性基因檢測(cè)突變突變位點(diǎn)。17β-HSD3缺陷癥較為罕見(jiàn)，容易誤診，需臨床醫(yī)生提高認(rèn)識(shí)，除了臨床表現(xiàn)及生化檢查，可進(jìn)行基因檢測(cè)幫助明確診斷。