【佳學(xué)基因檢測】靶向藥物帕博利珠單抗在腎臟癌中應(yīng)用基因檢測

靶向藥物帕博利珠單抗基因檢測導(dǎo)讀：

Pembrolizumab是一種腫瘤治療靶向藥物，它在不同的地區(qū)和國家可能有不同的名稱。其常見的中文名稱是帕博利珠單抗。商品名稱（根據(jù)不同制藥公司和市場）：Keytruda：由默沙東制藥公司（Merck & Co., Inc.）生產(chǎn)的商品名，是pembrolizumab最常見的商品名稱。Pembrolizumab是一種免疫檢查點(diǎn)抑制劑，它可以治療某些類型的腫瘤，特別是惡性黑色素瘤（一種皮膚癌）和非小細(xì)胞肺癌。它的治療機(jī)制涉及到免疫系統(tǒng)和腫瘤細(xì)胞之間的相互作用。免疫檢查點(diǎn)是一種分子通路，它幫助調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的活性，以確保免疫細(xì)胞不會攻擊健康組織。然而，某些腫瘤細(xì)胞可以利用這個機(jī)制來避免被免疫系統(tǒng)攻擊，從而逃避身體的免疫監(jiān)視。Pembrolizumab的作用是通過抑制免疫檢查點(diǎn)分子PD-1（程序性死亡-1）與其配體PD-L1（程序性死亡配體-1）之間的結(jié)合，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的攻擊能力。當(dāng)PD-1和PD-L1的結(jié)合被阻斷時(shí)，免疫系統(tǒng)中的T細(xì)胞可以更有效地識別和攻擊腫瘤細(xì)胞。這種免疫激活的效應(yīng)可以幫助控制腫瘤的生長和擴(kuò)散，并提供長期的抗腫瘤反應(yīng)。Pembrolizumab的應(yīng)用已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中顯示出顯著的療效，對某些患者而言，它可以提供生存益處和治療腫瘤的機(jī)會。然而，Pembrolizumab并不適用于所有類型的腫瘤，對于每個患者而言，具體的治療方案需要根據(jù)其特定的腫瘤類型、病情、基因檢測結(jié)果和醫(yī)生的建議來確定。佳學(xué)基因通過靶向藥物基因解碼技術(shù)探討了這一靶向藥物在腎臟癌中的治療作用。

腎臟癌的靶向藥物治療導(dǎo)讀：

聯(lián)合應(yīng)用免疫腫瘤藥物和酪氨酸激酶抑制劑的組合療法對于治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的治療日益重要。佳學(xué)基因分享了一例經(jīng)過萊伐替尼（lenvatinib）和帕博利珠單抗聯(lián)合治療后成功治療的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者，并隨后進(jìn)行了延遲性細(xì)胞減滅性腎切除術(shù)的病例。

腎臟癌患者病例介紹

一個49歲的男性患者被轉(zhuǎn)診到佳學(xué)基因腫瘤基因檢測合作醫(yī)院，診斷為晚期右腎癌?；颊咭驘o癥狀的明顯血尿而就診于之前的醫(yī)生。尿液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性。增強(qiáng)CT顯示右腎腫瘤直徑超過20cm，周圍有異常新血管生成，并將肝臟和腸道推向左側(cè)。胸部CT顯示多個肺結(jié)節(jié)，腫瘤正確用藥850基因檢測合作醫(yī)院的診斷放射學(xué)團(tuán)隊(duì)診斷為多發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，臨床診斷為cT3aN0M1轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌。經(jīng)皮穿刺活檢提供了明確細(xì)胞腎癌的病理診斷。在六項(xiàng)國際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟（IMDC）風(fēng)險(xiǎn)因素中，診斷至治療的時(shí)間適用于該患者，而其他五個因素不適用；Karnofsky績效狀態(tài)為90％，血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、血小板和校正鈣水平在正常范圍內(nèi)?？紤]到對于這位患者而言，立即行巨大原發(fā)腫瘤的治好性腎切除和多發(fā)肺腫瘤的全身轉(zhuǎn)移切除似乎過于侵襲性，多學(xué)科會診結(jié)果認(rèn)為系統(tǒng)治療更適合該患者。此外，由于認(rèn)為聯(lián)合免疫-酪氨酸激酶抑制劑（IO-TKI）比聯(lián)合免疫-免疫（IO-IO）更適合實(shí)現(xiàn)顯著的腫瘤縮小，腫瘤靶向用藥醫(yī)生選擇了萊伐替尼（lenvatinib）（lenvatinib）加帕博利珠單抗聯(lián)合治療作為一線治療。萊伐替尼（lenvatinib）和帕博利珠單抗的起始劑量分別為14mg和400mg。在系統(tǒng)治療期間，起始劑量保持不變，并未觀察到嚴(yán)重的不良事件，盡管患者出現(xiàn)了2級高血壓、2級手足綜合征、1級腹瀉和1級轉(zhuǎn)氨酶升高。在聯(lián)合治療后的9周，肺轉(zhuǎn)移消失，CT掃描顯示原發(fā)腫瘤和周圍新生血管顯著萎縮。在額外的10周治療中，肺轉(zhuǎn)移有效緩解，原發(fā)腫瘤進(jìn)一步縮小至直徑13cm，因此決定采用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行延遲性細(xì)胞減滅性腎切除術(shù)。治療開始后的23周（帕博利珠單抗最后一次給藥于第19周，萊伐替尼（lenvatinib）在術(shù)前第8天停藥），成功進(jìn)行了機(jī)器人輔助的治好性腎切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間為219分鐘，控制臺時(shí)間為146分鐘。估計(jì)失血量為330ml，未進(jìn)行輸血。未觀察到重大手術(shù)并發(fā)癥。組織病理分析顯示為ypT3a級別2的清細(xì)胞腎癌，無肉瘤特征，并且手術(shù)切緣為陰性。超過一半的標(biāo)本顯示凝固性壞死，約30%的標(biāo)本中觀察到存活的癌細(xì)胞。在壞死和存活的腫瘤組織交界處觀察到密集的淋巴細(xì)胞浸潤，提示IO治療激活了免疫應(yīng)答。免疫組化證實(shí)這些浸潤的淋巴細(xì)胞表達(dá)CD4和CD8。該患者手術(shù)達(dá)到有效緩解，目前處于無需治療的狀態(tài)。

為什么要做腎臟癌的帕博利珠單抗靶向藥物基因檢測？

使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的組合療法，如IO-IO和IO-TKI，可以改善了轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌（mRCC）患者的生存率，并被認(rèn)為是mRCC患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。由于尚未確立明確的生物標(biāo)志物來選擇應(yīng)該開具哪種基于IO的聯(lián)合治療，泌尿科醫(yī)生和臨床腫瘤學(xué)家必須考慮每個患者的檢測結(jié)果，包括原發(fā)腫瘤大小、位置和轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)擔(dān)、身體狀態(tài)、癥狀、年齡和IMDC風(fēng)險(xiǎn)等因素。除化療外，還應(yīng)將原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤的局部治療視為系統(tǒng)治療的重要組成部分。

細(xì)胞減滅性腎切除術(shù)（CN）仍然是原發(fā)腫瘤局部治療的重要治療方式。在干擾素為基礎(chǔ)的系統(tǒng)治療時(shí)代，與僅使用干擾素治療相比，立即進(jìn)行細(xì)胞減滅性腎切除術(shù)（CN）然后再行干擾素治療可以改善生存率。隨著基因檢測指導(dǎo)下的分子靶向治療酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的廣泛應(yīng)用，細(xì)胞減滅性腎切除術(shù)（CN）的角色和順序似乎發(fā)生了變化。CARMENA研究表明，相對于僅使用舒尼替尼（sunitinib）治療，術(shù)前舒尼替尼（sunitinib）后進(jìn)行的DCN在總生存率上并不劣于后者，并且在疾病控制率方面更有益。SURTIME研究表明，相對于立即細(xì)胞減滅性腎切除術(shù)（CN）后進(jìn)行舒尼替尼（sunitinib）治療，隨后進(jìn)行的DCN不僅在總生存率上有益，而且在篩選出固有耐藥性患者方面也有幫助。在IO治療時(shí)代，細(xì)胞減滅性腎切除術(shù)（CN）和系統(tǒng)治療的最佳順序?qū)芏嗯R床機(jī)構(gòu)來說仍不清楚。然而，由于IO-基于TKI的聯(lián)合療法已經(jīng)證明優(yōu)于舒尼替尼（sunitinib），不僅應(yīng)考慮立即細(xì)胞減滅性腎切除術(shù)（CN），還應(yīng)根據(jù)CARMENA和SURTIME的結(jié)果考慮DCN適用于某些患者。

在《在腎臟腫瘤靶向藥物治療病案集》，在全面考慮患者的基因檢測指標(biāo)和臨床指標(biāo)后，采用了萊伐替尼（lenvatinib）和帕博利珠單抗的一線化療方案。首先，原發(fā)腫瘤非常巨大，腫瘤正確用藥850認(rèn)為立即進(jìn)行細(xì)胞減滅性腎切除術(shù)（CN）是一種相當(dāng)侵襲性的治療選擇。其次，由于雙肺存在多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，全身轉(zhuǎn)移切除可能導(dǎo)致過多的肺功能損失。因此，詳細(xì)胞閱讀基因檢測結(jié)果后，治療醫(yī)師希望選擇一種針對有效緩解（CR）的治療策略。在基于免疫檢查點(diǎn)抑制劑（IO）的聯(lián)合治療中，萊伐替尼（lenvatinib）加帕博利珠單抗和卡泊替尼加尼伏木單抗的組合療法顯示出顯著的腫瘤客觀緩解率。臨床醫(yī)師期望IO-酪氨酸激酶抑制劑（IO-TKI）的聯(lián)合治療可以顯著減少腫瘤體積，從而使隨后的局部治療更少侵襲性并實(shí)現(xiàn)CR。此外，由于卡泊替尼可以在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中用作二線治療，如果一線的萊伐替尼（lenvatinib）加帕博利珠單抗治療失敗，醫(yī)師可以提供該酪氨酸激酶抑制劑。在萊伐替尼（lenvatinib）的給藥中，腫瘤靶向藥物基因檢測將起始劑量設(shè)定為14mg，以避免由于不良事件而中斷治療，參考了CLEAR研究中整體人群的中位劑量強(qiáng)度為13.9mg。然而，由于目前尚不清楚酪氨酸激酶抑制劑的起始劑量是否應(yīng)減少，進(jìn)一步積累實(shí)際世界中的研究結(jié)果至關(guān)重要。結(jié)果，這種聯(lián)合治療導(dǎo)致了轉(zhuǎn)移性肺腫瘤的有效消失，無需進(jìn)行轉(zhuǎn)移切除術(shù)。此外，原發(fā)腫瘤的顯著萎縮使得使用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行更少侵襲性的手術(shù)和手術(shù)CR成為可能。雖然需要進(jìn)行前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)來確認(rèn)在IO-基于聯(lián)合治療后進(jìn)行細(xì)胞減滅性腎切除術(shù)（DCN）的角色，但腎臟癌靶向藥物基因檢測認(rèn)為本例有助于知識的積累，并幫助臨床醫(yī)生在mRCC治療中做出決策。

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