【佳學(xué)基因檢測】李宇春患"不死的癌癥",為何國內(nèi)確診平均延誤6年

我的脊柱一直以來就不太好，2018年《流行》演唱會排練時脊柱出現(xiàn)問題，一度需要坐輪椅出行。去年開始出現(xiàn)一種新狀況，身體就像石化了一樣，難以平穩(wěn)躺下，睡覺也沒辦法高效。”近日，李宇春在一檔訪談節(jié)目中新穎透露自己去年確診了強直性脊柱炎?；疾『?，她還以病患的視角創(chuàng)作了歌曲《五臟六腑》。

強直性脊柱炎是一種以慢性炎癥和異常骨化為特征的自身免疫性疾病。因無法治好，反復(fù)頻率高，這種疾病也被稱為“不死的癌癥”。除了李宇春，包括周杰倫、張嘉譯、蔡少芬等在內(nèi)的明星也患有該病。在中國，強直性脊柱炎的患病率約為0.3% ~0.4%，有500萬左右的患者正受到這一疾病的困擾。

強直疼痛為‘表’，骨損為‘里’，后者是比較擔(dān)憂的問題。”國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰向《中國新聞周刊》表示，患者發(fā)病初期大多表現(xiàn)為腰背疼痛，如果放任不管，會導(dǎo)致疾病惡化至“竹節(jié)狀脊椎”，即晚期出現(xiàn)脊椎融合現(xiàn)象，連低頭、彎腰、轉(zhuǎn)身這些基本動作也無法完成。

誤診率高，女性患病不少見

強直性脊柱炎病痛初期多數(shù)在腰臀部顯現(xiàn)，導(dǎo)致腰部活動逐漸受限；后延伸至胸椎，影響患者正常呼吸；隨著病程增長，骨損傷進展到一定程度，疼痛進一步攀至頸椎和頭部，導(dǎo)致整個頭頸部無法活動；賊終健康靈活的脊柱會像竹子般僵硬，久而久之身體活動功能喪失，逐漸畸形甚至殘疾。”北京協(xié)和醫(yī)院骨科教授翁習(xí)生表示，這就是大家常說的身體在逐漸“石化”。

曾小峰說，患者晚期，整條脊椎高度硬化，不能靈活扭動身體，容易引發(fā)骨折。這是賊糟的情況，并且無法恢復(fù)。影像學(xué)上也能看到類似“竹節(jié)樣”的改變，即整個頸椎、胸椎、腰椎等部位全長在一起，過去將這種情況叫做“竹竿病”。“發(fā)病后如果進行有效干預(yù)，基本不會發(fā)展到這么極端的情況。”他說。

上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師蔡青參與主編的《強直性脊柱炎百問》一書指出，流行病學(xué)研究報道，約50%強制性脊柱炎患者以炎性腰背痛為先進癥狀。人群中腰背痛極其常見，除了與炎癥狀有關(guān)，還包括機械性腰背痛，即腰椎間盤突出表現(xiàn)出的癥狀，20%~30%的患者會同時存在這兩種腰背痛。

通常人們印象中，強直性脊柱炎患者大多為男性，事實上，女性群體同樣會發(fā)病，且并不少見。“現(xiàn)在男女發(fā)病比例約為2~4:1。整體而言，女性患者比男性患者癥狀稍輕，疾病對女性關(guān)節(jié)破壞程度更弱一些，賊終發(fā)展到強直的患者更少。”曾小峰說。

北京市海淀醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任張舸告訴《中國新聞周刊》，女性重癥患者人數(shù)低于男性患者，前者膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等部位的發(fā)病率相對更高。

過去認為女性強直性脊柱炎少見，一方面是醫(yī)生對女性患者重視和認識不足，未仔細詢問或未發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征，另一方面女性患者臨床表現(xiàn)與男性有所不同而被忽略。”蔡青曾撰文寫到。在蔡青看來，女性強直性脊柱炎很多臨床特征與男性一致，但也有些不同。男性起病時賊多見的是下腰痛、脊柱痛，女性起始癥狀更多的是外周關(guān)節(jié)炎、急性虹膜睫狀體炎，還有些起病時感到頸部不適。

強直性脊柱炎的病因尚不明確，業(yè)內(nèi)主流看法認為，該病與遺傳、環(huán)境因素、自身免疫、病原菌感染等多種因素相關(guān)。目前，對于該疾病存在多種假說，其中以“人白細胞抗原B27 （HLAB27）遺傳假說”比較具有代表性。具體而言，體內(nèi)抗原與白細胞抗原B27結(jié)合，形成復(fù)合體后被自身免疫細胞攻擊，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生。也有其他研究顯示，ERAP1等基因也參與了發(fā)病過程。

強直性脊柱炎更容易盯上青年人，發(fā)病年齡通常在15~40歲。“這個病誤診率相對高些，大多人發(fā)病隱匿，而且容易被誤以為是腰椎勞損、腰椎間盤突出、空調(diào)病等常見疾病。”張舸說，很多年輕人日常生活中遇到腰背疼痛，活動后癥狀會明顯減輕，便認為只是暫時的小毛病，忍一忍就過去了。即便去醫(yī)院，很多患者賊開始一般會選擇疼痛科或者按摩科，也不會想到去風(fēng)濕免疫科就診，這也會造成誤診和病情延誤。

張舸說，強直性脊柱炎會累及眼部、腳趾、皮膚等部位，患者這些部位出現(xiàn)癥狀時，一般會去眼科、皮膚科等科室分別檢查，而且不會將所有這些癥狀都說出來。沒有經(jīng)過專業(yè)風(fēng)濕免疫學(xué)科培訓(xùn)的醫(yī)生也很難將這些癥狀聯(lián)系在一起，大多對病患按照單個疾病治療。曾小峰表示，他們團隊此前的研究數(shù)據(jù)顯示，通過流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)預(yù)測，國內(nèi)強直性脊柱炎從新穎出現(xiàn)癥狀到確診，平均延誤時間是6年。

強直性脊柱炎患者中，HLAB27陽性率能達到90%左右，但健康人也有5%左右的陽性率。“即不是所有擁有這種遺傳因子的人都會發(fā)病。”曾小峰說。

張舸分析說，強直性脊柱炎需要分類診斷，即影像學(xué)上要存在明確的骶髂關(guān)節(jié)炎，也需要檢查脊柱關(guān)節(jié)炎癥狀，如關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、趾炎等。

曾小峰解釋說，附著點炎是強直性脊柱炎的病理特點。發(fā)病早期癥狀為腰背痛，患者常形容后背負重增加、發(fā)沉、發(fā)緊，晚間休息后疼痛癥狀加重，勞動或晨起活動后全身僵硬、疼痛反而減輕，“這是鑒別強直性脊柱炎與其他疾病差異的要點”。

強直性脊柱炎被誤診與風(fēng)濕免疫學(xué)科人才不足有關(guān)。曾小峰說，中國風(fēng)濕免疫科醫(yī)生只有7000多人，很多三級醫(yī)院都沒有專門的風(fēng)濕免疫科。2019年10月31日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科建設(shè)與管理指南（試行）》提出，具備條件的三級綜合醫(yī)院原則上應(yīng)設(shè)立獨立的風(fēng)濕免疫科科室，有條件的二級綜合醫(yī)院和其他類別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立獨立的風(fēng)濕免疫科。同日發(fā)布的《綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科基本標(biāo)準(zhǔn)指引（試行）》提出，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)具有獨立的檢驗科、放射科、眼科等科室，支持風(fēng)濕免疫疾病的常規(guī)檢查。

“不死的癌癥”如何治？

這種疾病曾很長時間內(nèi)面臨缺藥困境。”曾小峰說。過去，強直性脊柱炎的臨床治療主要依靠非甾體抗炎藥和抗風(fēng)濕類藥等。近年來，新涌現(xiàn)的藥物改變了強直性脊柱炎的治療局面。

曾小峰說， 近10年，強直性脊柱炎的藥物治療進展迅速。根據(jù)靶點不同，目前在國內(nèi)有治療適應(yīng)癥的主要有兩大類生物制劑，一種是抗腫瘤壞死因子拮抗劑，第二類是單克隆抗體類藥物。

疾病發(fā)作時伴隨多炎癥反應(yīng)，現(xiàn)有療法都是針對這些炎癥介質(zhì)的靶向治療。”曾小峰說，當(dāng)疾病處于早期，還未出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞時，非甾體抗炎藥起到的消炎鎮(zhèn)痛作用很重要。當(dāng)這類藥物無法控制炎癥進展時，生物制劑和小分子靶向治療藥就可以派上用場，緩解炎癥同時，也能控制炎癥、抑制病理性新骨形成。

早診斷，早治療，愈后才會越好。”在曾小峰看來，即便這些藥物能緩解癥狀及疾病進展，目前強制性脊柱炎依然無法治好，且造成的損害無法逆轉(zhuǎn)。他舉例，有些發(fā)展到晚期的患者，腦袋永遠都抬著看向天空，不能低頭。還有一些患者的視線永遠只能看向地面。手術(shù)矯正完從形體上看，只是從駝背變到軀體變直，視線可以正?？辞胺剑D(zhuǎn)身、彎腰等動作仍然受限。

據(jù)報道，2019年12 月 13 日，深圳大學(xué)總醫(yī)院宣布成功救治國內(nèi)首例“3-on 折疊人”型強直性脊柱炎病例?；颊呋纬潭葮O為罕見，下頜緊貼胸骨、胸骨緊貼恥骨、面部緊貼股骨，整個人就像被折疊一樣。從2019年6月到12月，前后歷經(jīng)半年，深圳大學(xué)總醫(yī)院為這名患者共開展4次手術(shù)，將患者的骨骼多次切斷、重連、矯正，賊終成功拉直了脊柱。

一般強直性脊柱炎發(fā)展到關(guān)節(jié)有明顯炎癥或融合，或出現(xiàn)脊柱畸形，才需要做矯形手術(shù)。因為現(xiàn)在有很多藥物治療方法，近些年來醫(yī)院做手術(shù)的強直患者越來越少。”北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師李子劍告訴《中國新聞周刊》。

每個月來醫(yī)院就診的強直性脊柱炎患者有一二百人。特別輕和特別重的患者占比都不多，大部分患者病情屬于中等發(fā)展程度，但已對其日常生活造成一定影響。”張舸表示，基本上診斷后進入治療階段，患者的癥狀都能實現(xiàn)臨床有效緩解，即疼痛感基本消失，骨質(zhì)硬化、變形等骨質(zhì)破壞不再繼續(xù)發(fā)展。

根據(jù)2020年《中華內(nèi)科雜志》發(fā)布的《強直性脊柱炎/脊柱關(guān)節(jié)炎患者實踐指南》，服用非甾體抗炎藥可能會出現(xiàn)潛在的心血管風(fēng)險，導(dǎo)致心律不齊、血壓升高等?；颊唛L期服用應(yīng)定期評估心血管疾病風(fēng)險。因?qū)儆诼约膊?，大多患者在確診后仍需長期服藥，并定期到醫(yī)院隨訪。“很多需要注射生物制劑的患者需三個月來檢查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。”張舸說。

國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心撰寫的脊柱關(guān)節(jié)疾病靶向治療共識很快會推出。”曾小峰表示，近年來，脊柱關(guān)節(jié)疾病治療方法有了顛覆性進展，但很多基層醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，無法正確用藥。加快推進這項共識有助于幫助全國風(fēng)濕免疫科醫(yī)生、骨科醫(yī)生正確開展臨床診治。