【佳學(xué)基因檢測(cè)】先天性甲減怎么查基因？怎么做基因檢測(cè)？

基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

甲狀腺激素(TH)抵抗(RTH)的特點(diǎn)是靶組織對(duì)TH敏感性降低、血清TH水平升高以及無(wú)法抑制下丘腦促甲狀腺激素(TSH)分泌。RTH是《新生兒遺傳病篩查》和《婚前生育基因檢測(cè)》的推薦病種，其自然患病率為4萬(wàn)分之一。在采用致病基因鑒定工基因解碼的人群中，其發(fā)病率降為低于千萬(wàn)分之一?；蚪獯a揭示RTH是由編碼甲狀腺激素受體(THR)的_THRα_- 和_THRβ_- 基因缺陷引起的。約90%的RTH患者攜帶典型的常染色體顯性_THRβ_突變。佳學(xué)基因在805個(gè)案例中檢測(cè)出了236種突變，而突變數(shù)還在不斷增加的過(guò)程中。THR同一基因的不同表達(dá)形式在各組織中分布不同,根據(jù)基因表達(dá)的相對(duì)水平,表現(xiàn)出不同程度的激素抵抗,這是同基因突變?cè)诓煌颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重程度不同的原因之一?；颊咴谝粋€(gè)組織中可能出現(xiàn)腫瘤性甲狀腺功能減退癥狀,而在其他組織中可能表現(xiàn)出甲亢癥狀。一些患者可能無(wú)癥狀,處于甲狀腺功能正常狀態(tài)，使得表現(xiàn)正常的夫妻做基因檢測(cè)的必要性,這表明僅根據(jù)癥狀或甲狀腺功能測(cè)試很難正確診斷RTH。遺傳學(xué)檢測(cè)是可以減少不必要的用藥并促進(jìn)個(gè)體化治療的診斷工具。這里,佳學(xué)基因檢測(cè)分享了男孩罹患RTH的基因檢測(cè)及其指到下的個(gè)性化診斷治療。該患者經(jīng)過(guò)基因檢測(cè)明確其突變?yōu)門(mén)HRβ_變異c.993T>G(p.Asn331Lys)。

病例介紹

一名12個(gè)月大的男孩因甲狀腺功能異常的測(cè)試結(jié)果被轉(zhuǎn)診至佳學(xué)基因合作醫(yī)院的兒科內(nèi)分泌科。常規(guī)臨床檢驗(yàn)表明該患者表現(xiàn)為高甲狀腺素血癥和促甲狀腺激素(TSH)水平不恰當(dāng)增高。這一患兒是求診夫妻的第一個(gè)胎兒,由于早產(chǎn)膜破裂，在妊娠28周2天通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩,沒(méi)有甲狀腺腫或自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)家族史。受檢者的出生體重、身長(zhǎng)和頭圍分別為1100克(-0.08標(biāo)準(zhǔn)差[SDS])、35厘米(-0.76 SDS)和27厘米(0.78 SDS),1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分分別為7和8。

出生后,立即啟動(dòng)了先證替代療法和侵襲性呼吸機(jī)治療。出生后6天的身體檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大;然而,常規(guī)靜脈血甲狀腺功能測(cè)試顯示TSH水平為16.67 μIU/ml(參考范圍0.35-4.94 μIU/ml),游離T4(fT4)水平為2.47 ng/dl(參考范圍0.7-1.48 ng/dl)。脈搏為每分鐘154-166次(參考范圍每分鐘140-184次)?？偰懠t素和直接膽紅素分別為7.4 mg/dl和0.78 mg/dl。盡管靜脈TSH濃度<20 μIU/ml,但還是啟動(dòng)了左甲狀腺素(10 μg/kg/天)治療。出生后49天,TSH和fT4水平分別為75.9 μIU/ml和1.2 ng/dl,左甲狀腺素劑量增加至30 μg/kg/天。 12個(gè)月時(shí),fT4(3.22 ng/dl)持續(xù)升高,TSH水平(2.47μIU/ml)也不適當(dāng)?shù)睾芨?患兒被轉(zhuǎn)診至兒科內(nèi)分泌科。入院時(shí),他沒(méi)有熱不耐受、多汗、體重下降、便秘或發(fā)育遲緩的病史。他的年齡校正身高為73厘米(-0.12 SDS),體重7.42公斤(-1.92 SDS),血壓90/60 mmHg(參考范圍80-100/55-65 mmHg),心率84次/分鐘(參考范圍80-120次/分鐘),體溫為36.7°C,所有這些都在正常范圍內(nèi)。體格檢查未觀察到甲狀腺腫大、甲狀腺震顫或眼球突出。嬰幼兒發(fā)育篩查試驗(yàn)的發(fā)育商數(shù)在其校正年齡的正常范圍內(nèi)。他的甲狀腺功能測(cè)試顯示血清fT4、T3和TSH水平分別為2.89 ng/dl、1.9 ng/ml和5.33 μIU/ml。觀察到正常的總膽固醇(137 mg/dl;參考范圍<200 mg/dl)、三酰甘油(63.8 mg/dl;參考范圍<130 mg/dl)、高密度脂蛋白膽固醇(46.9 mg/dl;參考范圍>40 mg/dl)和低密度脂蛋白膽固醇(77.3 mg/dl;參考范圍<100 mg/dl)。血紅蛋白濃度為13.9 g/dl(參考范圍11.3-14.1 g/dl)?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w和TSH受體抗體試驗(yàn)結(jié)果為陰性,而抗微粒體抗體為陽(yáng)性(12.83 IU/ml;參考范圍<12 IU/ml)。與TSH分泌性腫瘤相關(guān)的游離α亞單位(0.3;參考范圍<0.7 ng/ml)和性激素結(jié)合球蛋白(SHBG; 123.8 nmol/L;參考范圍41.5-150 nmol/L)沒(méi)有升高。

促甲狀腺激素釋放激素刺激試驗(yàn)顯示TSH反應(yīng)過(guò)度(基線TSH 7.02 μIU/ml; 30分鐘88.55 μIU/ml; 60分鐘73.4μIU/ml; 90分鐘79.27μIU/ml; 120分鐘64.41μIU/ml)。頭顱磁共振造影未見(jiàn)垂體腺瘤證據(jù);然而,發(fā)現(xiàn)了拉氏裂囊(圖1)。甲狀腺超聲顯示大小、輪廓、實(shí)質(zhì)回聲和血管性均正常,無(wú)結(jié)節(jié)。99m锝甲狀腺掃描顯示兩側(cè)甲狀腺葉增大的攝取。

患者 12 個(gè)月大時(shí)的蝶鞍磁共振成像掃描。除 Rathke 裂囊腫（箭頭）外，矢狀 T1 加權(quán)圖像正常。

醫(yī)生給出的疑似診斷斷為RTH，采用常規(guī)基因檢測(cè)為能找到基因突變位點(diǎn)。采用與甲狀腺功能減退相關(guān)的靶向下一代測(cè)序面板測(cè)試包括THRα、THRβ、SLC16A2、DUOX2、DUOXA2、FOXE1、GNAS、HESX1、IYD、LHX3、NKX2-1、NKX2-5、PAX8、 POU1F1、PROP1、SLC26A4、SLC5A5、TG、TPO、TRH、TRHR、TSHB 和 TSHR再次經(jīng)過(guò)佳學(xué)基因完成。從患者的外周血中提取基因組DNA。測(cè)試顯示 THRβ 存在前雜合子 c.993T>G (p.Asn331Lys) 突變。（圖 2、3）計(jì)算機(jī)分析（MutationTaster、PolyPhen-2 和 SIFT）預(yù)測(cè)該突變是有害的 (PP3)。該變體在2021年以前未被數(shù)據(jù)庫(kù)收錄，這是各種基因檢測(cè)為陰性的原因之一?；蚪獯a分析該突變位于編碼 T3 結(jié)合域的突變“熱點(diǎn)”(PM1) 。根據(jù) 1000 Genomes Browser（2,504 人，http://phase3browser.1000genomes.org）和 ExAC（60,706 人，http://exac.broadinstitute.org/）數(shù)據(jù)庫(kù)和 gnomAD v2.1.1（https://phase3browser.1000genomes.org/）的數(shù)據(jù) /gnomad.broadinstitute.org），該變異在對(duì)照個(gè)體（PM2）中不存在。此外，在同一位點(diǎn) (PM5) 還報(bào)道了包括 c.993T>G (p.Asn331Lys) 在內(nèi)的錯(cuò)義致病突變。因此，根據(jù) ACMG/AMP 指南，該變異被歸類(lèi)為可能致?。?ge;3 個(gè)中等，1 個(gè)支持）。患者無(wú)兄弟姐妹，父母甲狀腺功能正常；由于經(jīng)濟(jì)原因，父母不同意對(duì)自己進(jìn)行基因檢測(cè)。留下再次生育患病孩子的可能性。

骨齡 X 線照片顯示實(shí)際年齡為 4 歲 8 個(gè)月。使用 Greulich 和 Pyle 方法測(cè)定骨齡為 3 歲。

(A) 患者的家譜。 (B) 用于遺傳分析的外顯子組測(cè)序。在 THRB 中發(fā)現(xiàn)雜合錯(cuò)義變體 c.993T>G (p.Asn331Lys)。

THRB 突變熱點(diǎn)的結(jié)構(gòu)和表示以及已識(shí)別的致病變異。

大多數(shù) THRβ 突變集中在外顯子 7 和 10 之間的 3 個(gè)“熱點(diǎn)”（234-282、310-353、429-461）；在本例中，鑒定出 c.993T>G (p.Asn331Lys)。據(jù)我們所知，之前僅報(bào)道過(guò) 3 例 RTH 患者（患者 1、2 和 3）在外顯子 9 的密碼子 331 處發(fā)生突變。 4號(hào)患者就是本報(bào)告中的患者。患者1和2從其母親那里遺傳了THRβ突變，而另一位則表現(xiàn)出新生突變。體檢時(shí)，3名患者中有2人發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫。對(duì)患者 1 和 4 進(jìn)行了心動(dòng)過(guò)速檢查，兩人的心率均在正常范圍內(nèi)。測(cè)量了患者 1、3 和 4 的人體測(cè)量參數(shù)。身高和 BMI 標(biāo)準(zhǔn)偏差分別為 0.9 至 -1.75 和 0 至 -2.73。患者 1 和 4 的測(cè)量結(jié)果表明，與實(shí)際年齡相比，骨齡有所延遲。 TSH、fT4 和 T3 水平分別為 2.2–15.2 μIU/mL、2.2–2.89 ng/dL 和 1.9–8 ng/mL。在 3 名測(cè)試患者中發(fā)現(xiàn)了抗微粒體抗體。接受檢查的 2 名患者中，有 1 名發(fā)現(xiàn)了抗甲狀腺球蛋白抗體。患者 1 報(bào)道了長(zhǎng)期結(jié)果，該患者在接受 0.02 mg/kg/天三碘甲狀腺乙酸治療后經(jīng)歷了青春期晚期，沒(méi)有學(xué)習(xí)困難，并且成年后生活正常。顯示在基因檢測(cè)后指導(dǎo)下的治療具有良了的效果。

在大多數(shù) RTH 患者中，高水平的循環(huán) TH 可能會(huì)補(bǔ)償部分組織阻力。因此，RTH 治療應(yīng)針對(duì)不同組織中甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進(jìn)癥的共存進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于心動(dòng)過(guò)速或震顫患者，可以考慮使用選擇性β受體阻滯劑。三碘甲狀腺原氨酸 (L-T3) 治療可能有益于甲狀腺腫、多動(dòng)癥和精神恍惚。每隔一天給予超生理 L-T3（250 μg）可有效減少大癥狀甲狀腺腫病例的甲狀腺腫大小。當(dāng) RTH 與甲狀腺發(fā)育不全共存時(shí)，例如異位甲狀腺或自身免疫性甲狀腺炎引起的甲狀腺功能減退癥，需要進(jìn)行左旋甲狀腺素治療。通常需要超生理左旋甲狀腺素來(lái)將血清 TSH 維持在最低的可耐受水平。此外，應(yīng)在每次劑量遞增時(shí)監(jiān)測(cè)這些癥狀以及基礎(chǔ)代謝率、氮平衡和血清 SHBG。

事實(shí)上，RTH 患者發(fā)生 AITD 的頻率較高，其中 TSH 升高刺激甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生和甲狀腺細(xì)胞的破壞。同時(shí)，由于THRβ突變而導(dǎo)致RTH的患者患AITD的風(fēng)險(xiǎn)比未受影響的親屬高約2倍，但甲狀腺自身抗體隨年齡增長(zhǎng)的患病率不受基因型影響。在本病例中，12月齡時(shí)抗微粒體抗體呈陽(yáng)性，但僅高于正常范圍。甲狀腺掃描和超聲檢查觀察到正常的放射學(xué)結(jié)果。 3歲或4歲左右未觀察到甲狀腺自身免疫的血清學(xué)證據(jù)，包括抗甲狀腺球蛋白抗體、TSH受體抗體和抗微粒體抗體。為了正確管理該患者，需要進(jìn)一步定期評(píng)估甲狀腺自身免疫。

缺乏針對(duì) RTH 和先天性甲狀腺功能減退癥新生兒患者的治療指南。如前所述，L-T3 治療可能是 RTH 患者的一種選擇；然而，尚無(wú) L-T3 治療先天性甲狀腺功能減退癥的報(bào)道。因此，臨床醫(yī)生可以考慮左旋甲狀腺素治療。超生理劑量左甲狀腺素治療的目標(biāo)是使血清 TSH 水平恢復(fù)到接近正常，同時(shí)監(jiān)測(cè)認(rèn)知發(fā)育、骨成熟和生長(zhǎng)。為了將 TSH 維持在 5 μIU/mL 以下，對(duì)一名出現(xiàn) RTH 并伴有異位甲狀腺的年輕女性患者施用左旋甲狀腺素（高達(dá) 350 μg/天）；然而，3歲后長(zhǎng)期使用左旋甲狀腺素治療會(huì)導(dǎo)致體重增加緩慢。

總之，RTH 并不表現(xiàn)出特定的臨床特征，但可能與心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺腫、生長(zhǎng)遲緩或其他癥狀有關(guān)。由于其異質(zhì)性，每個(gè)患者都應(yīng)單獨(dú)評(píng)估和治療。如果懷疑 RTH，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮進(jìn)行甲狀腺掃描或超聲檢查以檢查甲狀腺發(fā)育不良，或進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以確定與自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的甲狀腺功能減退癥。 RTH 的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)和詳細(xì)的診斷和治療策略是必要的。